Informacione Personale
Gjendja Shëndetësore
A vuani nga një sëmundje?
Anamneza

Përgjigjjuni pyetjeve. Përgjigjet ruhen si konfidenciale dhe shërbejnë vetëm për sigurinë e trajtimit tuaj.

A jeni aktualisht nën kujdesin e mjekut?
A keni pasur ndonjë sëmundje serioze ose keni kryer ndonjëherë operacion?
A konsumoni alkool? Nqs po, sa?
A konsumoni duhan? Nqs po, sa?
Jeni të ekspozuar rregullisht ndaj rrezeve X?
A jeni trajtuar ndonjëherë me kemioterapi ose radioterapi?
Keni pasur hemorragji të zgjatur pas një heqje dhëmbi, ose traume tjetër?
A ju është bërë ndonjëherë transfusion gjaku?
A keni apo keni pasur ndonjë nga këto sëmundje
Sëmundje shtesë
A jeni duke përdorur ndonjë nga medikamentet e mëposhtme
Keni alergji, ose keni pasur ndërlikime pas përdorimit të
Anestezikëve lokale
Antibiotikëve
Antiinflamatorëve josteroidë
Ankesa dhe probleme
Reaksione alergjike nga
Firma e pacientit

I kërkoj dhe autorizoj klinikën të kryejë të gjitha shërbimet dentare (restorative dhe kirurgjikale), për të cilat kam nevojë. Gjithashtu, jap pëlqimin tim për çdo këshillë dhe trajtim dentar të nevojshëm, mjekim apo administrim të anestezisë nga mjeku. Marr përsipër të shlyej të gjitha detyrimet financiare të nevojshme, që më kërkohen në lidhje me procedurën dentare.

Duke klikuar "Ruaj Pacientin", deklaroj se të dhënat e mësipërme janë të sakta dhe të vërteta. Jam i vetëdijshëm se këto informacione janë të nevojshme për trajtimin e sigurt dhe profesional.